黑龙江省森工系统参保机关事业单位
　　职工工伤保险统筹管理实施方案
　　 
　　第一章 总则
　　第一条 为了保障森工机关事业单位职工在工作中遭受事故伤害后获得医疗救治、经济补偿和职业康复的权利，分散工伤风险，促进工伤预防，根据国务院令第375号《工伤保险条例》,参照《黑龙江省实施<企业职工工伤保险试行办法>细则》、《黑龙江省人民政府关于印发黑龙江省贯彻〈工伤保险条例〉实施办法的通知》（黑政发〔2016〕5号），结合森工系统工伤保险统筹管理的实际情况，制定《黑龙江省森工系统参保机关事业单位职工工伤保险统筹管理实施方案》（以下简称《方案》）。
　　第二条 本方案适用于森工系统统筹的机关事业单位参加工伤保险人员。
　　第三条 森工系统机关事业单位职工工伤认定由森工总局人事局负责。
　　第二章 工伤认定
　　第四条 职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：
　　（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；
　　（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
　　（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
　　（四）患职业病的；
　　（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
　　（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；
　　（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。
　　第五条　职工有下列情形之一的，视同工伤：
　　（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
　　（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
　　（三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。
　　职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。
　　第六条　职工符合本条例第四条、第五条的规定，但是有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：
　　（一）故意犯罪的；
　　（二）醉酒或者吸毒的；
　　（三）自残或者自杀的。
　　第七条　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报行政主管部门同意，申请时限可以适当延长。
　　用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区行政主管部门提出工伤认定申请。
　　用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
　　第八条　提出工伤认定申请应当提交下列材料：
　　（一）《工伤认定申请表》（附件一）；
　　（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
　　（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
　　工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。
　　工伤认定申请人提供材料不完整的，行政主管部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补齐的全部材料。申请人按照书面告知要求补齐材料后，行政主管部门应当受理。
　　第九条　行政主管部门受理工伤认定申请后，根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实，用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定，依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的，行政主管部门不再进行调查核实。
　　职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任。
　　第十条　行政主管部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，并书面通知申请工伤认定的职工或者其近亲属和该职工所在单位。
　　 行政主管部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当在15日内作出工伤认定的决定。
　　作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的，在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间，作出工伤认定决定的时限中止。
　　行政主管部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的，应当回避。
　　 第三章 劳动能力鉴定
　　第十一条　职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，应当进行劳动能力鉴定。
　　第十二条　劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。
　　劳动功能障碍分为十个伤残等级，最重的为一级，最轻的为十级。
　　生活自理障碍分为三个等级：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
　　劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。
　　第十三条　劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向省森工总局劳动能力鉴定委员会提出申请，按规定填写《黑龙江省森工系统机关事业单位因工负伤人员劳动能力鉴定表》（附件二），并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
　　第十四条　机关事业单位人员劳动能力鉴定工作在省森工总局劳动能力鉴定委员会领导下进行，办公室设在人事局。
　　 鉴定所需专家由劳动能力鉴定委员会建立的医疗卫生专家库中抽取。
　　第十五条　劳动能力鉴定委员会收到劳动能力鉴定申请后，应当从其建立的医疗卫生专家库中随机抽取3名或者5名相关专家组成专家组，由专家组提出鉴定意见。劳动能力鉴定委员会根据专家组的鉴定意见作出工伤职工劳动能力鉴定结论；必要时，可以委托具备资格的医疗机构协助进行有关的诊断。
　　劳动能力鉴定委员会应当自收到劳动能力鉴定申请之日起60日内作出劳动能力鉴定结论，必要时，作出劳动能力鉴定结论的期限可以延长30日。劳动能力鉴定结论应当及时送达申请鉴定的单位和个人。
　　第十六条　申请鉴定的单位或者个人对劳动能力鉴定委员会作出的鉴定结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请。此次劳动能力鉴定委员会作出的劳动能力鉴定结论为最终结论。
　　第十七条　劳动能力鉴定工作应当客观、公正。劳动能力鉴定委员会组成人员或者参加鉴定的专家与当事人有利害关系的，应当回避。
　　第十八条　自劳动能力鉴定结论作出之日起1年后，工伤职工或者其近亲属、所在单位或者经办机构认为伤残情况发生变化的，可以申请劳动能力复查鉴定。
　　第四章 工伤保险待遇及支付
　　第十九条 职工医疗（康复）待遇
　　（一）医疗费
　　工伤职工所在用人单位应在事故发生24小时内（本地）、3日内（异地）报告给所在林业地区社会保险机构，未按规定时间内向社会保险机构报告的，其工伤医疗费用不得核销。
　　工伤职工在治疗期间所发生的医疗费用，暂按医疗保险诊疗项目目录和医疗保险医疗服务设施标准执行。工伤保险药品目录按现行政策执行。不符合上述规定发生的医疗费，工伤保险基金不予报销，抢救除外。
　　（二）康复费
　　工伤职工需要进行康复性治疗的，须由指定医疗机构提出意见，并填写《森工林区工伤人员旧伤复发继续治疗鉴定表》（附件三）经总局劳动鉴定委员会确认，并经黑龙江省森工林区社会保险事业管理局（以下简称省森工林区社保局）批准，其治疗期间所发生的费用，符合有关规定的在工伤保险基金中予以核销。
　　（三）辅助器具费
　　职工因工伤残必须安装假肢、配置轮椅、拐杖等辅助器具的，由本人提出并填写《工伤职工安置辅助器具申请表》（附件四），经总局劳动鉴定委员会鉴定后，经省森工林区社保局批准，在指定部门购买和安装，所需费用按照森工规定标准办理，在工伤保险基金中支付。
　　第二十条伤残待遇
　　（一）一次性伤残补助金
　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残，保留劳动关系并退出工作岗位的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金。标准为：一级伤残为27个月的本人工资（参保基数，下同）；二级伤残为25个月的本人工资；三级伤残为23个月的本人工资；四级伤残为21个月的本人工资。
　　职工因工致残被鉴定为五级、六级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：五级伤残为18个月的本人工资，六级伤残为16个月的本人工资。
　　职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。
　　（二）伤残津贴
　　职工因工致残被鉴定为一级至四级伤残的，从工伤保险基金按月支付伤残津贴。标准为：一级伤残为本人工资的90%；二级伤残为本人工资的85%；三级伤残为本人工资的80%；四级伤残为本人工资的75%；五级伤残为本人工资的70%；六级伤残为本人工资的60%。伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金补足差额。
　　（三）护理费
　　工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。生活护理费按照完全护理依赖、大部分护理依赖或部分护理依赖3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%和30%。
　　（四）伤残津贴与养老金差额
　　工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，享受养老金待遇。待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
　　第二十一条工亡待遇
　　职工因工死亡，其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金：
　　（一）丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资；
　　（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月40%，其他亲属每人每月30%，孤寡老人或孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定；
　　（三）一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
　　第二十二条工伤保险基金按下列项目支出
　　（一）工伤保险待遇：工伤医疗费、一至四级伤残职工伤残津贴、一次性伤残补助金、评残以后的生活护理费、一次性工亡补助金、一次性医疗补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、劳鉴费、退休补差、辅助器具费、康复性治疗费；
　　（二）法律、法规、规章规定应由工伤保险基金支付的其他费用。
　　第二十三条 工伤保险待遇以下项目由用人单位支付：
　　（一）工伤职工在停工留薪期间原工资、福利待遇；
　　（二）受伤职工在停工留薪期间护理费和住院伙食补助费；
　　（三）五至六级伤残职工伤残津贴；
　　（四）由用人单位支付伤残就业补助金。
　　第二十四条 对于森工系统工伤保险基金的各项使用，必须严格按照国家、省政府和森工总局有关规定执行。需经有关行政管理部门认定的，经认定后由省森工林区社保局认真审核，审核合格的方可执行支付。
　　第二十五条 工伤职工（或工伤职工亲属）申请享受工伤保险待遇应履行必要的手续，经省森工林区社保局批准后，所在林业地区社会保险局方可支付工伤保险待遇。
　　第二十六条 参保单位职工发生工伤情况时，单位应向所在林业地区社会保险局提交书面情况说明。
　　第二十七条 森工林区各级社会保险经办机构对发生的工伤情况有异议的，要及时进行调查了解，说明对工伤情况的调查意见，参加调查人员必须两人以上。发生重大工伤事件时，省森工林区社保局将根据实际情况，进行实地调查。
　　第二十八条 每月初15日前林业地区社保经办机构将《月份工伤保险基金使用申请表》报省森工林区社保局，经省森工林区社会保险经办机构审批后，将工伤保险基金按审批额度下拨。
　　第二十九条 在林业局（厂）的职工医院发生的工伤医疗费用，由林业地区社会保险经办机构支付工伤保险费。在森工系统三级定点医院发生的工伤医疗费用由省森工林区社保局统一结算并支付工伤医疗费。
　　第三十条 工伤职工在工伤认定结论作出之前的医疗费，由用人单位垫付，待工伤认定结论作出后，符合工伤医疗规定的费用，由林业地区社会保险经办机构予以报销；工伤认定后的医疗费，由定点医疗机构垫付，林业地区社会保险经办机构根据审核后的医疗费用单据，填制《月份工伤保险基金使用审批表》。森工系统定点医疗机构的工伤医疗费用审核工作，由省森工林区社保局来承担。
　　第三十一条 森工系统医疗保险定点医疗机构均作为森工工伤保险定点医疗机构，对工伤职工转院的有关要求依照森工林区医疗保险转院的规定办理。
　　第三十二条 森工系统三级工伤定点医疗机构服务协议，由省森工林区社会保险经办机构签定。林业局（厂）职工医院工伤保险医疗服务协议，由林业地区社会保险经办机构签定。
　　第三十三条 在森工系统工伤保险非定点医疗机构治疗的工伤职工，其发生的医疗费用由用人单位垫付，待治疗期结束后，凭医疗有关费用收据到森工社会保险机构核销。
　　第三十四条 工伤职工有下列情形之一者，不再享受工伤保险待遇：
　　（一） 丧失享受待遇条件的；
　　（二） 拒绝接受劳动能力鉴定的；
　　（三） 拒绝进行治疗的；
　　（四） 正在收监执行的。
　　第五章 工伤保险基金的管理
　　第三十五条 工伤保险基金由下列项目构成；
　　（一） 用人单位缴纳的工伤保险费；
　　（二） 工伤保险费滞纳金； 
　　（三） 工伤保险基金利息及相关收入；
　　（四） 法律、法规规定的其他资金；
　　（五） 社会对工伤保险的捐赠等其他基金收入。
　　第三十六条 根据国家有关行业类别、行业费率的规定和本系统工伤保险基金支出、工伤发生率和职业病危害程度等情况，按照以支定收、收支平衡的原则，确定森工系统机关事业单位工伤保险行业基准率暂为1.5%，各单位初次缴纳工伤保险费费率按此执行（今后由总局人事局和省森工林区社保局会同有关部门制定调整方案，一般1-3年调整一次）。
　　第三十七条 缴费基数按职工上年实际工资核定，职工实际工资低于2015年森工在岗职工工资60%的，按2015年森工在岗职工工资60%核定缴费基数，高于300%不核定职工缴费基数；统筹地区缴费基数按职工缴费基数之和核定为统筹地区缴纳工伤保险缴费基数。
　　第三十八条 职工个人不缴纳工伤保险费。
　　第三十九条 黑龙江省森工系统内的所有统筹单位，应及时、全额向所在林业地区社会保险经办机构上缴工伤保险费。不缴、欠缴工伤保险费的单位，要按照《黑龙江省社会保险费征缴办法》中规定处理。
　　第四十条 缴费单位对缴纳的工伤保险费有异议的，应当先缴纳工伤保险费，然后向林业地区社会保险经办机构申请核实。
　　第四十一条 工伤保险费不得减免。
　　第四十二条 工伤保险基金本着由省森工林区社保局集中统一管理、调剂使用的原则。林业地区社会保险经办机构必须按照国家、省及总局的有关规定严格管理，正确核算。
　　第四十三条 省森工林区社保局将机关事业单位所缴纳的工伤保险费存入省森工林区社保局原有工伤保险基金账户统一管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
　　第四十四条 工伤保险费按月缴纳。参保单位每月10日前，将工伤保险费缴到林业地区社会保险经办机构。林业地区社会保险经办机构在每月25日前，将工伤保险费足额上缴到省森工林区社保局在国有商业银行开设的工伤保险基金专户。
　　第四十五条 工伤保险基金所得利息转入基金。
　　第四十六条 工伤保险建立风险储备金制度。由省森工林区社保局按当年工伤保险基金总额的20%提取储备金，存入专户，用于重大事故的工伤保险待遇支付。储备金不足支付时，由总局财务垫付并列入下年工伤保险基金预算中。
　　第六章 监督和管理
　　第四十七条 用人单位责任
　　（一）各单位必须到省森工林区社保局办理参加工伤保险的登记手续。并且在单位分立、合并等情况下，按有关规定承担或延续工伤保险责任。职工被借调期间发生工伤事故的，由借调单位承担工伤保险责任。
　　（二）单位对因工负伤的职工，应积极组织抢救，送指定医院治疗。必须转院或到外地治疗的，按规定的审批程序办理转诊、转院手续。未经省森工林区社保局批准所发生的各种费用由用人单位自行承担。
　　（三）用人单位必须落实工伤医疗抢救措施，确保工伤职工得到及时医治，并做好工伤预防、伤残鉴定申报、伤残和职业病职工的管理工作。
　　（四）用人单位必须如实申报工资总额和职工人数，及时报告工伤和职业病情况，不得瞒报、虚报。支付待遇涉及当地职工平均工资等有关情况时，应如实向上级主管部门提供。人事部门和社会保险经办机构人员调查了解工伤情况时，单位应给予配合与协助。
　　第四十八条 职工责任
　　（一）职工应当接受安全卫生教育和培训，严格遵守本岗位的安全操作规程，自觉遵守工作纪律，及时反映工作过程中的事故隐患和不安全因素，接受各级领导和安全管理人员的检查监督。
　　（二）工伤职工或者其亲属在申请工伤待遇时，应当如实反映事故发生时间、地点、主要经过、现场证人和本人工资收入、家庭成员等情况。
　　社会保险经办机构调查工作情况时，有关职工、当事人或者亲属应当给予配合，如实提供情况。
　　（三）工伤职工经过劳动能力鉴定确认完全恢复或者部分恢复劳动能力可以工作的，应当及时返回工作岗位。
　　第四十九条 社会保险经办机构职责
　　省森工林区社保局负责统筹职工工伤保险的经办和管理工作。按国家、省及总局的工伤保险有关规定、具体组织经办业务。在抓好工伤保险基金全额收缴、合理使用的基础上，负责制定工伤保险基金收缴计划；各种工伤保险待遇的审批；负责编制基金的缴拨、预算和决算；负责审核工伤保险基金使用情况；负责全林区的工伤保险基金的检查、监督和管理；负责对发生工伤情况进行调查以及拨付工伤保险基金等工作。
　　各林区社会保险经办机构，要认真贯彻执行省和总局制定的工伤保险政策；监督企业缴纳工伤保险费；负责本林区内工伤保险调查、检查等业务工作。
　　各林业地区社会保险经办机构，负责工伤保险费的收缴、上缴；待遇审核与支付；有关工伤保险的财务管理；负责工伤保险的实地调查工作以及其他具体工作和相关业务。
　　第七章 罚则
　　第五十条 用人单位未按照规定要求及时足额缴纳或停缴工伤保险费或未按照规定时限报告工伤等情况，致使工伤职工或供养亲属未能及时享受工伤保险待遇或造成待遇降低的，由用人单位承担工伤职工的工伤待遇责任。
　　第五十一条 单位未按时足额缴纳工作保险费的，从欠缴之日起，每日加收欠缴额千分之二的滞纳金。
　　第五十二条 对不按照足额上缴工伤保险费的单位，省森工林区社保局停止拨付基金，并停止一切工伤保险待遇的审批。
　　第五十三条 工伤保险定点医疗机构、辅助器具配置机构不按服务协议提供服务的，省森工林区社保局将按规定解除协议。
　　第五十四条 工伤保险定点医疗保险机构，违反协议有关内容，社会保险经办机构按协议条款进行警告和经济罚款，情节严重的解除服务协议。
　　第五十五条 违反《工伤保险条例》和《全省森工系统工伤保险实施办法》有关规定的单位和个人，社会保险经办机构提请相关部门按规定进行处理。
　　第八章 附则
　　第五十六条 本方案所称职工是指森工系统所属机关事业单位在岗在编人员及临时用工人员。
　　第五十七条 本方案所称本人工资是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。
　　第五十八条 本方案与国家、省工伤保险政策相抵触时，按上级有关文件执行。
　　第五十九条 本方案由黑龙江省森工总局人事局负责解释。
　　第六十条 本方案自2016年1月1日起执行。
　　 
　　附件：
　　1.《工伤认定申请表》
　　2.《黑龙江省森工系统机关事业单位因工负伤人员劳动能力鉴定表》
　　3.《森工林区工伤人员旧伤复发继续治疗鉴定表》
　　4.《工伤职工安置辅助器具申请表》
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　附件1
　　 编号：
　　 
　　中省直国家机关、事业单位
　　工伤(亡)认定申请表
　　 
　　申请人：
　　联系电话：
　　受伤害职工： 
　　联系电话：
　　申请人与受
　　伤害职工关系：
　　申请人地址： 
　　邮政编码：
　　填表日期：
　　受理日期：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　填表说明
　　 
　　1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
　　2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
　　3、伤害部位一栏填写受伤时的具体部位。
　　4、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写。不是职业病的不填。
　　5、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和受伤害过程。
　　职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。
　　属于下列情况应分别提供相关的证明材料：
　　（1）因履行工作职责受到暴力伤害时，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
　　（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。
　　（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
　　（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
　　（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
　　（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的鉴定证明。
　　（7）个人申请应提交与用人单位存在劳动关系的相关证明。
　　对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
　　6、职工所在单位应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。
　　7、主管部门意见栏，应对所在单位填写意见进行审核，并填写意见加盖单位公章。
　　8、此表适用于在册及存在劳动关系的工勤人员。
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　　职工姓名
　　 
　　性别
　　 
　　出生年 月
　　 
　　 
　　照片
　　身份证号码
　　 
　　 
　　工作单位
　　 
　　工作单位
　　详细地址
　　 
　　邮政编码
　　 
　　职务或职称
　　 
　　单位
　　性质
　　 
　　参加工作时间
　　 
　　初次诊断
　　时间
　　 
　　发生事故时间
　　 
　　职业病名称
　　 
　　 
　　 
　　伤害部位
　　 
　　受伤害经过（包括时间、地点及原因，恢复情况等，填写不下可另附页）：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　职工所在单位意见：
　　 
　　 
　　公章                            
　　 
　　年 月 日
　　主管部门意见：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 公章                
　　 
　　 年 月 日
　　 
　　 黑龙江省森林工业总局认定审批结论：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　公章
　　 
　　 年 月 日
　　备注：此表一式二份。
　　 
　　中省直国家机关、事业单位
　　申请工伤（亡）认定须知
　　 
　　一、用人单位申请须提交以下资料：
　　1、用人单位申请工伤（亡）认定请示或申请报告；
　　2、工伤认定申请表；
　　3、提交受伤或死亡职工在册编制手册复印件；
　　4、与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）；
　　5、初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（初次定诊）；
　　6、认定机关要求提交的其他有关证据、证明。
　　二、个人申请须提交以下资料：
　　1、提交申请报告并说明用人单位不予申报理由；
　　2、工伤认定申请表；
　　3、与用人单位存在劳动关系的证明材料（包括事实劳动关系）；
　　4、初次医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（初次定诊）；
　　5、本人身份证复印件；
　　6、受到事故伤害经过有效证明（证人、证言等）；
　　7、认定机关要求提交的其他有关证据、证明。
　　 
　　 
　　 
　　附件2
　　申请日期：年月日 编号：
　　 
　　 
　　黑龙江省森工系统机关事业单位
　　因工负伤人员劳动能力鉴定表
　　 
　　 
　　用人单位名称：
　　联系人及联系电话：
　　被鉴定人姓名：
　　联系电话：
　　工伤认定号：
　　身份证号码：
　　 
　　 
　　注：1、本表一式一份。
　　2、申请方需提供工伤认定书原件，工伤职工身份证复印件。
　　3、用人单位需对工伤职工鉴定的部位及受伤经过予以核实，并加盖公章。
　　4、劳鉴时被鉴定人需携带伤残或职业病医疗病历、诊断书、X光及CT片等与工伤有关的
　　医疗资料。
　　5、劳鉴结束后，被鉴定人或其直系亲属再提供工伤或患职业病的医疗证明、X光及CT片
　　等有关伤检、医检报告，劳动能力鉴定委员会将不予采纳。
　　6、本级劳动能力鉴定结论为最终结论。工伤职工或者其直系亲属、所在单位或者经办机构
　　认为伤情发生变化的，此鉴定结论作出之日起1年后，可以申请劳动能力复查鉴定。
　　 
　　黑龙江省森工总局劳动能力鉴定委员会制
　　申请方：□单位□个人 交表时间：
　　单 位 地 址
　　 
　　邮政
　　编码
　　 
　　1寸免冠
　　 
　　 
　　彩色照片
　　被鉴定人姓名
　　 
　　性别
　　 
　　出生
　　年月
　　 
　　鉴 定 类 别
　　□伤残 □职业病 □工亡遗属 □联系 □辅助器具
　　鉴定部位
　　（工伤部位）
　　（非常重要）
　　 
　　申请鉴定理由：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　用人单位证明并填写工伤职工受伤简单经过及现在恢复情况：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　用人单位（章） 年 月 日
　　森工总局劳动
　　 
　　能力鉴
　　 
　　定委员
　　 
　　会结论
　　依据《劳动能力鉴定　　　　职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180—2006），经黑龙江省劳动能力鉴定委员会审定，被鉴定人级（大写）伤残，护理依赖。
　　 
　　 
　　 
　　 
　　（章） 年 月 日
　　注：1、申请再次鉴定的鉴定部位与市级鉴定部位应相同。
　　2、“鉴定部位”以工伤认定书或用人单位认定为准。
　　3、劳鉴受理以交表时间起算。
　　4、领取该表后，请在15日内盖章后返回，逾期视为放弃再次鉴定申请。
　　查体主要意见：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　被鉴定人提供X光及CT片号码
　　 
　　辅助检查结果：
　　 
　　医务鉴定意见：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　劳鉴专家章（签字）： 年 月 日
　　 
　　 
　　 
　　附件3
　　森工林区工伤人员旧伤复发继续治疗鉴定表
　　 
　　 
　　被
　　鉴　照
　　定　片
　　人
　　被鉴定人姓名
　　 
　　性别
　　 
　　医疗期
　　 
　　身份证号
　　 
　　因工负伤时间
　　 
　　工伤认定号
　　 
　　初次诊断时间
　　 
　　负伤部位（职业病）名称
　　 
　　因工负伤（职业病）简要经过及治疗过程：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　鉴定
　　时自
　　带材
　　料
　　 
　　 
　　1、 工伤治疗病历病志
　　2、 治疗过程X片
　　3、 历次鉴定表
　　4、 负伤部位诊断书
　　5、 化验单及其他检查报告
　　 
　　历次
　　鉴定
　　情况
　　 
　　1、　　　　年　　月　　日
　　2、　　　　年　　月　　日
　　 
　　申
　　请
　　鉴
　　定
　　人
　　意
　　见
　　签字：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　年　　月　　日
　　申
　　请
　　单
　　位
　　意
　　见
　　签字：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　（公章）　　　　　　　年　　月　　日
　　森工
　　总局
　　劳动
　　能力
　　鉴定
　　委员
　　会
　　意见
　　 
　　根据《职工工作与职业致残程度鉴定》GB/T16180－2014，　　　　工伤复发，
　　治疗。
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）：　　　　　　　年　　月　　日
　　注：1、此表一式三份；
　　2、对此鉴定结论不服的，可在收到此鉴定结论起15日内向省劳动能力鉴定
　　 委员会提出再次鉴定申请。
　　查体主要所见：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　辅助检查结果：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　专家诊断意见：
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 专家组意见：工伤复发，治疗。
　　 
　　专家（签字）： 专家（签）： 专家（签）：
　　 
　　年 月 日  
　　 
　　姓 名
　　 
　　性 别
　　 
　　身份证号
　　 
　　伤残部位
　　 
　　伤 残 等 级
　　 
　　单 位
　　 
　　联系人及电话
　　 
　　根据国家和省有关规定，经劳动能力鉴定委员会医学专家组鉴定，现确认应配置一下第 项（单、双）辅助器具。
　　 
　　1、肩关节离断假肢
　　2、上臂离断假肢 14、矫形鞋
　　3、肘关节离断假肢 15、颈托
　　4、前臂离断假肢 16、颈胸矫形器
　　5、腕关节离断假肢 17、中胸矫形器
　　6、掌指关节离断假肢 18、腰胸矫形器
　　7、髋关节离断假肢 19、轮椅
　　8、大腿离断假肢 20、拐杖
　　9、膝关节离断假肢 21、足部矫形器
　　10、小腿离断假肢 22、其他
　　11、踝关节离断假肢
　　12、半足
　　13、义眼
　　 
　　 
　　 
　　 
　　 
　　劳 动 能 力
　　鉴 定 委 员
　　会 意 见
　　 
　　附件4
　　配置辅助器具确认书
　　 
　　 
　　注：1、本确认书涂改无效；
　　 2、本确认书一式四份，鉴定机构、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。