拟撤回

行政许可项目

行政许可编号

有效期限

被

撤

回

人

名    称

法定代表人

地    址

电   话

姓    名

身份证号码

所在单位

电      话

撤回内容

审查情况

及

撤回理由

行政许可

机关领导

签批意见

签      名：               年    月   日

承办机构

审核意见

负责人签名：               年    月   日

承办人

意  见

签      名：               年    月   日