海林林业局2019年打击医保基金
欺诈骗保专项治理方案
根据森工总局社保局工作布署，为切实加强医疗保障基金监管力度，坚决打击欺诈骗保行为，保障基金安全，结合《森工林区2019年打击医保基金欺诈骗保专项治理方案》，特制定本方案。
一、专项治理内容
本次专项治理对海林林业地区定点医疗机构、定点药店现场检查实现全覆盖，重点治理以下内容：
1、是否按规定签订服务协议，医疗机构在患者办理住院手续或住院过程中是否验证参保患者身份，是否有收集、滞留、盗刷参保人员社会保障卡骗取医保基金的行为；
2、对转诊人员是否按规定参加基本医疗保险及缴费情况、病历、结算清单、收据是否真实；是否按规定履行转诊转院审批手续；核销金额是否准确，是否有通过伪造医疗文书、财务票据等方式，虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的行为；
3、是否存在重复收费、分解收费、转嫁拒付及串换药品、耗材、物品、诊疗项目、挂床住院、挂名住院等行为；
4、定点医疗机构向社保经办机构申报信息是否真实、准确，患者每日清单记载的费用与申报费用是否一致。
5、对定点药店重点查处聚敛盗刷社会保障卡、诱导参保人员购买营养品、保健品、化妆品、生活用品等行为。
6、未按规定建立健全会计账簿和进销存台账等行为；
7、其他欺诈骗保行为。
二、专项治理结果处罚
依据《社会保险法》和《黑龙江省森工系统城镇职工基本医疗保险实施细则》（黑森险〔2007〕351号），对海林林业地区定点医疗机构和定点药店在提供医疗保险等服务以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊消执业资格。对多次违规或严重违规的定点医疗机构和定点药店，发出书面整改通知书，提出警告，限期整改，整改期间，停拨医疗保险基金，并予以公布，对严重违规的定点医疗机构、定点药店，社会保险局停止业务往来，解除服务协议。
参保人员将本人的社会保障卡、医疗保险手册和身份证转借他人，通过冒名顶替骗取医疗保险基金，或医患串通冒名住院行为，社会保险局取消参保人员参保资格，构成犯罪的，移送司法机关，由司法机关依法追究刑事责任。
三、专项治理步骤
第一阶段：动员部署阶段（4月）。社保局印发打击医保基金欺诈骗保专项治理方案。
第二阶段：宣传阶段（5月）。社保局开展以“打击欺诈骗保维护基金安全”为主题的集中宣传月活动。
（一）多种形式宣传。通过海报、折页、宣传栏等，运用群众喜闻乐见、通俗易懂的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。
（二）多种渠道宣传。充分利用微信公众号、网站等多种渠道，加强信息公开，构建良好舆论氛围。
（三）贴近群众宣传。以定点医药机构、医疗保障经办窗口为主要宣传场所，在医院门诊大厅等人群密集场所醒目位置广泛、长期张贴宣传海报，发放宣传折页，播放宣传片。
第三阶段：专项自查、检查阶段（6月-7月）按专项治理方案对本辖区定点医疗机构、定点药店全面开展专项自查工作，不留死角。对查实的违法违规行为进行处罚，组织整改，并迎接总局检查。
第四阶段： 总结阶段（8月），认真总结专项治理工作情况，做专项治理工作总结报送总局。
四、工作要求
1、加强组织领导。
为做好专项治理工作，海林林业局成立专项治理领导小组：
组 长： 倪志新
副组长： 张月民
组 员： 陈晓春 邓明晶 王敏 李果
2、加大宣传、深入治理。集中宣传解读医保政策法规，增强医疗机构法律意识，加强医保协议管理，推进医保智能监控，面对面开展违规违约责任教育，强化提醒告诫，自觉规范行为，形成不敢骗、不能骗、不想骗的机制。
3、严肃工作纪律。开展专项治理工作中，要严格依法依规，严禁利用工作之便刁难被检查对象，不得接受被检查对象的财物和宴请，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。
