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医疗保险异地居住人员申请表
2009-11-06
医疗保险异地居住人员申请表
 
 
姓  名
 
 单   位
 
性别
 
社会保障卡卡号
 
 人员类别
 
年龄
 
  身份证号
 
   本市
  联系人
 
联系
电话
 
居住地详细通讯地     址
          
     
居住时间
联系电话
 
 
选择定点医疗机构
 
 
医院等级
 
 
 
医院等级
 
 
用人单位      意见
 
 
 
                                (盖章)
                               年  月  日                                                                                            
 
居住地当地
医保部门
认定意见
 
   
 
                                (盖章)                        
                                              年  月  日
 
 
大庆市医局审批意见
 
 
                     
 
 
                                                (盖章)
                                              年  月  日
 
填表须知: 
   1、在所居住地选择2家不同等级的当地医疗保险定点医疗机构,须当地医保部门加以认定、盖章;
   2、若当地未启动医疗保险,须选择2家不同等级的非营利性乡级以上医疗机构;
   3、此表一式两份,本人一份,医保局留存一份。
 
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