医疗保险异地居住人员申请表
姓 名 |
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单 位 |
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性别 |
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社会保障卡卡号 |
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人员类别 |
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年龄 |
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身份证号 |
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本市
联系人 |
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联系
电话 |
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居住地详细通讯地 址 |
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居住时间 |
联系电话 |
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选择定点医疗机构 |
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医院等级 |
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医院等级 |
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用人单位 意见
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(盖章)
年 月 日 |
居住地当地
医保部门
认定意见
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(盖章)
年 月 日 |
大庆市医局审批意见
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(盖章)
年 月 日 |
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填表须知:
1、在所居住地选择2家不同等级的当地医疗保险定点医疗机构,须当地医保部门加以认定、盖章;
2、若当地未启动医疗保险,须选择2家不同等级的非营利性乡级以上医疗机构;
3、此表一式两份,本人一份,医保局留存一份。 |