以下栏目由取水许可申请人填写
取水许可 申请人名称
法定代表人					职    务
单位性质				行业类别
申请日期		年     月     日
通讯地址							邮政编码
联 系 人			工作部门				职务（职称）
联系电话			传真电话				电子信箱
申 请 取 水 理 由 及 依 据

年申请取水总量		万m3
地表水		万m3
水源类型		江河	湖泊	水库	其他
年申请取水量（万m3）
取水地点
取水方式	蓄
	引
	提
计量方式
最大取水流量(m3/s)或 日最大取水量（m3/d）
地下水		万m3
水源类型		普通	地热水	矿泉水	其他
年申请取水量（万m3）
取水地点
取水方式		单井（ ）井群（ ）自流（ ）	单井（ ）井群（ ）自流（ ）	单井（ ）井群（ ）自流（ ）	单井（ ）井群（ ）自流（ ）
计量方式
最大取水流量(m3/s)或 日最大取水量（m3/d）
申请取水期限		自      年   月   日至      年   月   日

取 水 标 的

城镇生活取水

生活用水

供水人口

人

年取水量

万m3

公共用水

年取水量

万m3

一般工业用水

年取水量

万m3

工业取水

主要产品

设计年产量

用水定额

年取水量

万m3

农业取水

设计灌溉面积

亩

有效灌溉面积

亩

主要作物品种

灌溉定额（P=50%）

m3/亩

灌溉定额（P=75%）

m3/亩

年取水量（P=50%）

万m3

年取水量（P=75%）

万m3

发电取水

发电分类 （以√标示）

水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ） 火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它：

机组台数与 装机容量

年发电量

Kw h

设计年利用小时

h

年取水量

万m3

水电分类的最小机组发电流量

万m3/s

火电分类的最高小时用水量

米m3/h

其他取水

年取水量

万m3

用途：

取水量年内分配（万m3）

1月

4月

7月

10月

2月

5月

8月

11月

3月

6月

9月

12月

设计日最大取水量：

万m3    出现月份：

水 井 工 程
井号	水源地点	凿井深（m）	孔径 （m）	日开采量 （m3/d）	出水流量 （m3/s）	备注
补充 说明

提  水  工  程
工程名称	设计扬程（m）	水泵型号	单台设备取水能力（m3/s）	台数	设备总取水能力（m3/s）	年取水总量（万m3）	备注
补充 说明

引  水  工  程
取水建筑物名称	取水建筑物主要特征值（m）	设计引用流量（m3/s）	年取水总量（万m3）	备注
补充说明

蓄  水  工  程 （一）（水电站专用）

工程名称

水源名称

集雨 面积 (km2 )

库 容 特 征

水库调节方式

最小下泄流量(m3/s)

发电引水口至尾水口河道长度(m)

总库容(万m3)

正常蓄水位 (m)

库容 (万m3)

防洪限制水位 (m)

库容 (万m3 )

死水位 (m)

库容 (万m3 )

工程设计任务

蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明

蓄  水  工  程 （二）（非水电站）

工程名称

水源名称

集雨面积 (km2 )

库 容 特 征

设计供水情况

备  注

总库容(万m3)

正常蓄水位 (m)

库容 (万m3)

防洪限制水位 (m)

库容 (万m3 )

死水位 (m)

库容 (万m3 )

年供水总量 (万m3)

供水保证率 (%)

最小下泄流量(m3/s)

补充说明